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La patologia narcisistica in psichiatria e in psicoanalisi. Evoluzione del concetto e teoria psicoanalitica

Scritto da Dott. Simone Bonfanti.

In questo elaborato è mia intenzione evidenziare alcune questioni legate al concetto di narcisismo. Tale concetto, molto usato in psicoanalisi, si rifà al mito di Narciso, il quale si innamorò della propria immagine riflessa in uno specchio d'acqua. Una volta accortosi che l'immagine riflessa nello specchio d'acqua era la sua, e che quindi l'oggetto del suo amore era irraggiungibile, Narciso si lasciò morire. Il narcisismo ha subito molte evoluzioni all'interno della teoria psicoanalitica. Una rassegna dei più importanti contributi apportati a  questo concetto permetterà di avere un’idea più chiara di come il narcisismo sia stato inquadrato nel corso del tempo. Inizierò partendo dalle teorizzazioni Freudiane, per passare poi a quelle di Kohut e Kernberg. Farò un breve confronto fra queste ultime due teorie per finire con l'inquadramento del Disturbo di personalità Narcisistico dal punto di vista psichiatrico.

  1. Freud e il narcisismo
  2. Il narcisismo nella teoria Khoutiana
  3. Il narcisismo nella teoria di Kernberg
  4. Confronto fra le due teorie
  5. Il disturbo di personalità narcisistico in psichiatria



1. Freud e il narcisismo

Freud lega il concetto di narcisismo alla teoria pulsionale: ci sono due tipi di pulsioni, quelle sessuali, che mirano alla conservazione della specie, e le pulsioni di autoconservazione o dell'Io, che mirano a preservare l'individuo. Lo sviluppo dell'apparato pulsionale passa attraverso uno stadio autoerotico, suddiviso in due parti: quello dell'autoerotismo vero e proprio e quello narcisistico. Attraverso il passaggio da questi due stadi si arriva alla scelta oggettuale, in cui gli oggetti legati alla soddisfazione pulsionale diventano esterni all'individuo.

Con il saggio "Introduzione al narcisismo" (1914), Freud fa rientrare tale costrutto a tutti gli effetti nella teorizzazione psicoanalitica. Accostò il narcisismo alle altre tappe che permeavano il normale decorso dello sviluppo sessuale negli uomini. Allo stesso tempo, egli utilizzò le teorizzazioni introdotte in tale saggio legandole alle osservazioni effettuate su malati affetti da "parafrenia", ossia persone schizofreniche. Nella parafrenia, secondo Freud, vi sarebbe il ritiro della libido dagli oggetti esterni, libido che si reinvestirebbe poi sull'Io del paziente. Una seconda fase sarebbe caratterizzata dal tentativo di reinvestimento degli oggetti esterni in forma allucinata. Quindi, il narcisismo teorizzato de Freud in soggetti non malati si rifà ad un Io evoluto, in cui il soggetto abbia delle pulsioni dirette verso oggetti esterni, non autoerotiche. Le pulsioni legate all'autoerotismo si rifarebbero invece a un Io non pienamente evoluto.    

L'osservazione del comportamento sentimentale degli uomini permetterà a Freud di ampliare la sua teorizzazione sul narcisismo: egli fa una distinzione fra eterosessualità e omosessualità: nella prima le pulsioni sessuali sono legate inizialmente al soddisfacimento delle pulsioni dell'Io, si renderanno indipendenti in seguito. Nell'omosessualità, invece, l'oggetto d'amore verso cui sono indirizzate le pulsioni sessuali è la propria persona. Nella donna, secondo Freud, il narcisismo sussisterebbe in forma maggiore anche dopo il pieno sviluppo psicosessuale.

Per Freud esiste quindi un investimento libidico originario dell'Io, una cui parte viene in seguito ceduta agli oggetti. In età adulta, in situazioni di intolleranza verso la realtà, la libido può essere reintroiettata e reinvestita sull'Io. Si viene così a creare uno stadio di narcisismo secondario, caratteristico delle schizofrenie. Per Freud tali patologie non sarebbero trattabili con la tecnica psicoanalitica, poiché non sussisterebbero le condizioni per cui il malato possa creare una forma di investimento sull'analista (relazione di transfert).

La concettualizzazione freudiana del narcisismo ha un limite legato al fatto che tali patologie non sarebbero trattabili con la psicoanalisi. Sicuramente più approfondite sono le successive teorizzazioni di autori quali Heinz Khout e Otto Kernberg.



2. Il narcisismo nella teoria Khoutiana

Freud, come abbiamo visto, poneva l'accento dei pazienti con patologie narcisistiche sul conflitto intrapsichico. Kouth, padre della psicologia del sé, teorizzò che tali disturbi fossero espressione di un conflitto tra il Sé e gli oggetti esterni.

Kohut sostiene che il paziente narcisista è caratterizzato da due tipi di manifestazioni che si possono riscontrare nel processo analitico: il transfert idealizzante e quello speculare. Il primo caso corrisponderebbe a quei pazienti che attivano nella relazione analitica un immagine parentale idealizzata. L'analista sarebbe quindi avvertito come un oggetto-sé arcaico, che sviluppa reazioni di forte dipendenza nel paziente, paziente che in mancanza di tale oggetto sperimenta vissuti di impotenza, mentre, approvato in modo incondizionato da tale oggetto riesce a mantenere il suo equilibrio. La traslazione – o transfert – speculare, si caratterizza per la riattivazione di un Sé grandioso. L'oggetto-analista sarebbe utilizzato a sostegno di tale grandiosità. Ci sono tre livelli di transfert speculare teorizzati da Kohut:

fusionale: è il più regressivo dei tre. L'analista è inglobato all'interno del Sé del paziente. Si relizza così una sorta di fusione analitica, in cui il paziente percepisce la coppia analitica come una cosa sola;

alter ego: il paziente percepisce l'oggetto-analista come simile a lui. Il mondo viene vissuto come ostile ai vissuti e alle necessità del paziente;

speculare: l'analista viene percepito come persone separata da Sé. Il paziente valorizza la relazione analitica nella misura in cui si sente rispecchiato all'interno di questa, altrimenti prova vissuti svalutativi nei confronti dell'analista e del processo.

Kohut effttuò le sue teorizzazioni sul narcisismo a partire da intuizioni cliniche legate allo sviluppo: nella crescita normale, i processi di idealizzazione avrebbero uno sviluppo indisturbato nella misura in cui ci fossero risposte empatiche da parte della madre. Questo permetterebbe il passaggio da un Sé grandioso e arcaico a forme di autostima più mature. In sostanza, quindi, la patologia narcisistica sarebbe determinata da un fallimento della funzione empatica della madre, fallimento che porterebbe a un arresto nell'evoluzione. L'individuo si fermerebbe così a un livello di Sé arcaico, e porterebbe così avanti una continua ricerca dell'oggetto-sé idealizzato. Quindi, nella teorizzazione Kohutiana, l'ambiente inciderebbe fortemente sullo sviluppo normale o patologico del soggetto. Tale teorizzazione ha le seguenti ricadute a livello clinico: l'analista deve permettere al paziente un'iniziale idealizzazione narcisistica, al fine di sviluppare una buona alleanza terapeutica. Una volta raggiunto tale obiettivo, l'analista si concentrerà sul Sé frustrato del paziente attraverso interventi empatici che rimandino al paziente un vissuto di rispecchiamento dell'analista nei suoi confronti. La mancanza di empatia causerebbe al paziente sensazioni di rabbia e frustrazione. Quando tali vissuti venissero a galla, potrebbero essere oggetto di esame a livello transferale.



3. Il narcisismo nella teoria di Kernberg

Kernberg teorizza una stretta connessione fra lo sviluppo narcisistico e quello delle relazioni oggettuali. I disturbi narcisistici di personalità si affiancherebbero quindi a relazioni oggettuali patologiche. Kernerg presuppone che tratti narcisistici si ritrovino anche nello sviluppo di persone "sane". In pazienti con disturbi di personalità il narcisismo assume però connotazioni patologiche.

La differenza fra persone patologiche e non patologiche sarebbe sia qualitativa sia quantitativa fin dalla comparsa del narcisismo primario in età infantile. Infatti, lo sviluppo di una personalità narcisistica - nel senso patologico -, inizierebbe nel periodo che va dai tre ai cinque anni. Il soggetto associa le rappresentazioni idealizzate e positive - sia del Sé sia dell'oggetto - formando così un Sé grandioso patologico. Un soggetto sano, dal canto suo, riesce nella funzione integrativa di immagini buone e cattive sia del Sé sia dell'oggetto. Così, lo sviluppo di un Sé grandioso patologico porta a una visione di sé irrealistica o idealizzata, accompagnata da continue necessità di rinforzi dall'esterno per mantenere sia questo fragile equilibrio sia una qualche forma di autostima. La persona va così incontro a continue disillusioni. Genitori che siano a un tempo freddi e distaccati, ma che abbiano anche aspettative esagerate nei confronti del bambino potrebbero favorire la formazione del Sé grandioso patologico.

Kernberg considerava quindi questa patologia come una struttura patologica con una funzione difensiva, in special modo per quanto riguarda aspetti legati alla dipendenza. Tale difesa si attuerebbe attraverso una proiezione delle parti che il paziente avverte come mancanti. L'altro diviene così oggetto di continui attacchi e svalutazioni. Questo porta nel tempo a un effettivo impoverimento del mondo interno del paziente, impoverimento accompagnato da sensazioni di vuoto interiore, sensazioni che stanno alla base delle continue richieste di ammirazione e accettazione da parte del paziente narcisista. Kernberg considerava inoltre l'aggressività un fattore di primaria importanza nella formazione del sé grandioso patologico: infatti, l'impossibilità del paziente narcisista di integrare le rappresentazioni positive con quelle negative sarebbe opera di una pulsione aggressiva. Pulsione che porta alla formazione di immagini scisse che vanno dall'eccessiva idealizzazione all'eccessiva svalutazione.



4. Confronto fra le due teorie

Le formulazioni teoriche di Kouth e Kernberg partono da presupposti differenti: mentre il campione di riferimento di Kohut era formato da pazienti con un funzionamento globale abbastanza buono, Kernberg basava le sue teorizzazioni su pazienti più compromessi.  Inoltre Kernberg sosteneva che la personalità narcisistica fosse una sottocategoria del disturbo borderline di personalità. Si discostava da esso per quanto riguardava la grandiosità del Sé narcisistico, che deriva in questo caso da una fusione fra sé ideale e sé reale.

Gabbard (1994) fa le seguenti distinzioni per quanto riguarda le teorizzazioni di Kohut e Kernberg:

Kohut:

la sua teoria si basa su pazienti con un funzionamento relativamente buono, la cui stima di sé è vulnerabile alle offese - tutti pazienti ambulatoriali;
differenzia la personalità narcisista dagli stati borderline;
non definisce il mondo interno della personalità narcisistica poiché pone l'accento sulle interiorizzazione di funzioni mancanti;
definisce il sé come un normale sé arcaico, evolutivamente bloccato;
ritiene che il sé non sia difensivo;
focalizza principalmente gli aspetti lipidici idealizzanti concettualizzando l'aggressività come secondaria a una ferita narcisistica;
accetta l'idealizzazione alla lettera come una fase normale dello sviluppo che compensa una struttura psichica mancante.

Kernberg, dal canto suo:

fonda una teoria basata su pazienti ambulatoriali e ricoverati, per la maggior parte primitivi, aggressivi e arroganti con intensa grandiosità che coesiste con timidezza;
definisce la personalità narcisistica come straordinariamente affine a una sottocategoria della personalità borderline. Benché la maggior parte di tali pazienti abbia un funzionamento dell'Io migliore rispetto al paziente borderline, alcuni funzionano a un livello francamente borderline;
delinea le difese primitive e le relazioni d'oggetto tipiche del disturbo borderline di personalità;
definisce il sé come struttura altamente patologica costituita dalla fusione del sé ideale, dell'oggetto ideale e del sé reale;
ritiene che il Sé grandioso sia difensivo nei confronti dell'investimento o della dipendenza dagli altri;
sottolinea l'invidia e l'eggressività;
considera l'idealizzazione come una difesa contro rabbia, invidia, disprezzo e svalutazione.

Si può vedere come mentre Kohut poneva l'accento su mancanze ambientali che favorivano lo sviluppo di una personalità narcisistica, l'eziopatogenesi del disturbo, nella teorizzazione di Kernberg, era restituita al paziente stesso, responsabile della genesi della patologia.



5. Il disturbo di personalità narcisistico in psichiatria

Il disturbo narcisistico di personalità è così descritto nel  DSM-IV-tr: un quadro pervasivo di grandiosità (nella fantasia o nel comportamento), caratterizzato dalla continua necessità di ammirazione e da mancanza di empatia, che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da cinque o più dei seguenti elementi:

ha un senso grandioso di importanza (per es., esagera risultati e talenti, si aspetta di essere notato come superiore senza una adeguata motivazione);
è assorbito da fantasie di illimitati successo, potere, fascino, bellezza, e di amore ideale;
crede di essere "speciale" e unico, e di dover frequentare e poter essere capito solo da altre persone (o istituzioni) speciali o di classe elevata;
richiede eccessiva ammirazione;
ha la sensazione che tutto gli sia dovuto, cioè, la irragionevole aspettativa di trattamenti di favore o di soddisfazione immediata delle proprie aspettative;
sfruttamento interpersonale, cioè, si approfitta degli altri per i propri scopi;
manca di empatia: è incapace di riconoscere o di identificarsi con i sentimenti e le necessità degli altri;
è spesso invidioso degli altri, o crede che gli altri lo invidino;
mostra comportamenti o atteggiamenti arroganti e presuntuosi.

Così, la nosografia psichitrica individua tre principali dimensioni patologiche che caratterizzano questo disturbo: la grandiosità nella fantasia o nel comportamento; la necessità di continue rassicurazioni e la mancanza di empatia nei confronti degli altri. Sempre Gabbard, fa una interessante distinzione fra due tipi di pazienti narcisistici, quello consapevole e quello ipervigile:

il narcisista inconsapevole è caratterizzato dai seguenti comportamenti: arroganza, invasività, egocentrismo, continui tentativi di truffare l'altro. Tale paziente si dice inconsapevole perchè non sembra rendersi conto della conseguenze dei propri atteggiamenti. Ne consegue che ci sia una certa discrepanza fra aspirazioni percepite e realtà esterna;
il narcisista ipervigile è invece caratterizzato dai seguenti comportamenti: indefiniti sentimenti di depressione, particolare sensibilità a come gli altri reagiscono nei loro confronti; timidezza e inibizione, difficoltà a mettersi in evidenza per paura dell'umiliazione e del rifiuto.

 

Dott. Simone Bonfanti




Bibliografia


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Kernberg, O., (1978), Sindromi marginali e Narcisismo patologico, trad. it. Bollati Boringhieri, Torino, 2000.

Kernberg, O., (1984), Disturbi gravi della Personalità, trad. it. Bollati Boringhieri, Torino, 1987.

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Mitchell, S. A., (1988), Gli Orientamenti Relazionali in Psicoanalisi, trad. it. Bollati Boringhieri, Torino, 1993.

Sassanelli, G., (1998), Narcisismo. Condizione umana o disturbo della personalità, Edizioni Borla, Roma.

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