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Utilità e funzioni della diagnosi in psicoanalisi e suoi rapporti con la diagnosi psichiatrica

Scritto da Dott. Simone Bonfanti.

Per diagnosi psicoanalitica si intende la valutazione delle facoltà generali che costituiscono la personalità di un individuo; la diagnosi psichiatrica, invece, si basa sulla descrizione del quadro sintomatico del paziente.

Attraverso la formulazione della diagnosi si cerca di offrire al paziente una dimensione psicologica. Il materiale raccolto durante il colloquio deve essere organizzato in modo da poter comprendere a fondo i vari aspetti che costituiscono la problematica presentata da lui.

 

Lo strumento principe utilizzato per la diagnosi psichiatrica è il Diagnostic and Staticstic Manual of Mental Disorders (DSM). Il DSM è stato pubblicato per la prima volta nel 1952 dalla American Psychiatric Association; sono seguite altre versioni, apparse nel 1968 (II), nel 1980 (III) e nel 1987 (IV).

L'equivalente europeo del DSM è l'ICD-10 (Classificazione Internazionale delle Malattie e dei Problemi Correlati), pubblicato dall'Organizzazione Mondiale della Sanità. Esso comprende un sistema di classificazione ufficiale e altri tipi di classificazoni basati sulla clinica e sulla ricerca.

Il DSM IV e l'ICD-10 sono stati organizzati in modo da poter essere correlati per quanto riguarda i criteri che caratterizzano una particolare sindrome, così che ci sia compatibilità fra le descrizioni ed equivalenza fra le statistiche sull'incidenza delle malattie. In sostanza, questi manuali presentano la descrizione in forme provvisoria delle malattie mentali. In base ai dati raccolti dalla letteratura psichiatrica le patologie subiscono costanti revisioni, che si basano sulla descrizione empirica dei disturbi trattati, differenziandoli in categorie.

Il primo autore che differenziò le malattie mentali in base ai sintomi fu Emil Kraepelin (1883), il quale suddivise le psicosi in due gruppi: quelle maniaco depressive e la dementia praecox. La classificazione proposta da Kraepelin era costituita in base all'esordio e al decorso della malattia.

Successivamente Eugin Bleuer (1911) cercò di definire meglio la dementia praecox in base alla descrizione dei sintomi, che aveva diviso in fondamentali ed accessori: i primi risultavano specifici della malattia e permanenti lungo tutto il decorso, i secondi non erano determinanti per la diagnosi di questo disturbo, in quanto si potevano ritrovare in altri tipi di psicosi. Tramite l'osservazione dei sintomi, Bleuer rinominò “schizofrenia” la dementia praecox, in quanto tutte le manifestazioni sintomatiche portavano a una frammentazione delle parti dell'Io del soggetto.

Rispetto alle manifestazioni sintomatiche delle malattie mentali, Karl Jaspers (1913) formulò una dicotomia fra lo “spiegare”, tipico delle scienze naturali, e il “comprendere”, tipico delle scienze spirituali. La psichiatria fenomenologica di Jaspers sosteneva che, accanto alla spiegazione descrittiva dei fenomeni trattati, ci dovesse essere una comprensione psicologica del paziente, ottenuta usando l'empatia. Infatti, la conoscenza effettiva dell'altro poteva avvenire solo tramite un tentativo di identificazione, necessario per comprendere i vissuti, che comunque non venivano interpretati. In base a questo presupposto iniziò a differenziare le manifestazioni sintomatiche in un canone che le descrivesse empiricamente, suddividendole in risposte psichiche abnormi comprensibili, di cui si poteva capire la causa dell'insorgenza (nevrosi), e incomprensibili, le cui cause risultavano non del tutto chiare (psicosi).

La descrizione diagnostica esclusivamente descrittiva e l'analisi statistica dell'incidenza del disturbo nelle popolazioni ospedaliere hanno lo scopo di rendere il più omogenea possibile la descrizione delle patologie trattate dai manuali. Nonostante l'opposizione di molti autori (i quali, sulla scia di Ludwig Binswanger, sostengono la non generalizzabilità delle classificazioni psichiatriche), la ricerca si muove sempre di più in questa direzione, al fine di offrire alla psichiatria un linguaggio comune con cui classificare i pazienti in base ai sintomi presentati.

In psichiatria, lo strumento attraverso cui si giunge alla diagnosi è l'intervista, da cui si ricava l'anamnesi del soggetto. L'intervistatore deve tenere conto del paziente nella sua totalità; con ciò si intende il modo di porsi rispetto all'interlocutore, il modo di vestire, la sicurezza o l'insicurezza del soggetto. Infatti, mentre negli altri campi della medicina vi è solitamente collaborazione fra paziente e medico, in psichiatria questa collaborazione non sempre è assicurata.

Nell'anamnesi psichiatrica ci si può avvalere anche dell'aiuto dei familiari del paziente, e non solo per il caso in cui il soggetto non sia in grado o abbia delle difficoltà a esprimersi. Un confronto fra la realtà del disturbo vissuta dal paziente e quella di chi gli sta accanto può servire a una valutazione più oggettiva della malattia, oltre che aiutare nella valutazione dell'incidenza del disturbo sui parenti del soggetto.

La critica che viene mossa più spesso agli attuali manuali nosografici è quella di non riuscire a cogliere il disturbo in tutta la sua complessità. Se è vero che la pubblicazione del DSM e dell'ICD-10 hanno permesso di inquadrare il malato in una specifica categoria, rendendo unitarie le definizioni di patologia psichiatrica, è altrettanto vero che in questi trattati il vissuto soggettivo del sofferente non viene considerato.

L'approccio psichiatrico al caso cerca di ricondurre la situazione considerata a un sistema di coordinate definitorie preesistenti, in modo da effettuare una diagnosi il più possibile esatta.

L'ideale descrittivo, utile per combattere l'approssimazione psicologistica, comporta tuttavia un facile disinteresse per la causalità psichica in generale. Si instaura una vera battaglia contro i nessi motivanti: se lo psicologismo comporta il rischio di ritenere che tutto provochi tutto, l'impostazione descrittiva deve inventare una nuova categoria, quella della comorbidità, che altro non è che una forma di constatazione della sola giustapposizione degli eventi o circostanze presenti.

Inoltre, il vivere la relazione terapeutica, da parte del medico, intendendo il paziente come un sopggetto passivo, non partecipante alla costruzione del caso, non facilita la mentalizzazione della malattia da parte del soggetto.

La psichiatria classica affronta il sintomo come alterazione del normale comportamento e cerca di correggere queste risposte psichiche ricorrendo a terapie correttive focalizzate su di esso. Non considerare il pazient da un punto di vista più complesso rischia di non permettere agli addetti ai lavori di avere adeguate informazioni circa le linee terapeutiche con cui seguire il caso.

Così, mentre una parte della psichiatria è rimasta ancorata alla descrizione sintomatologica del caso tramite l'utilizzo di categorie diagnostico-prognostiche, un'altra parte di essa, interessata ad attribuire un significato comprensibile alla sofferenza soggettiva non solo dal punto di vista descrittivo, è ricorsa ai principi della teoria psicoanalitica. Dall'unione di queste due discipline è nata la psichiatria dinamica.

Secondo la teoria psicoanalitica, il vissuto personale varia da individuo a individuo. In opposizione alla psichiatria descrittiva, nella psicoanalisi si concentra l'attenzione non tanto alla sintomatologia del paziente, quanto alla comprensione delle dinamiche psichiche che lo caratterizzano. Si postula l'esistenza di contenuti psichici inconsci, non riconosciuti dal soggetto, ma che ne possono influenzare il comportamento.

Se negli individui “normali” è difficoltoso rilevare l'influenza dei moti inconsci, nei soggetti patologici il lavoro dell'inconscio diviene molto più evidente. Durante la relazione terapeutica, il paziente rivive con l'analista la ripetizione del rapporto con le figure significative del proprio passato. Tramite l'interpretazione di queste risposte emozionali rivolte all'analista, denominate transfert, si possono capire le modalità relazionali del soggetto. Quindi, nel formulare una diagnosi psicoanaliticamente orientata, non vengono tanto tenuti in considerazione i sintomi presentati dal soggetto, quanto i motivi inconsci e le difese che il paziente utilizza per fare fronte ai conflitti.

In questo modo, si cerca di superare i limiti che presenta una diagnosi esclusivamente descrittiva: la profonda comprensione del paziente può aiutare il clinico nella formulazione della linea terapeutica con cui affrontare il caso. Questa linea non si limiterà all'eliminazione del sintomo ma, anche attraverso tecniche supportive, cercherà di alleviare la sofferenza che si trova ad affrontare chi convive con un disagio psichico.

Nella valutazione psicoanalitica si suppone di dovere tener conto anche delle omissioni del paziente, che potrebbero essere dovute a meccanismi di difesa.

La diagnosi psicoanalitica si configura principalmente come diagnosi del carattere; si valuta come il disagio del paziente si inserisca all'interno del suo contesto di vita, quindi si approfondisce il rapporto del paziente con la sintomatologia riportata. Quello che si fa è prendere in considerazione il livello evolutivo dell'organizzazione della personalità e lo stile difensivo all'interno di quel livello. La prima dimensione esprime il tipo e il grado di patologia (nevrosi, borderline, psicosi), la seconda evidenzia il tipo di carattere (nercisista, depresso, isterico...).

La comprensione psicoanalitica della patologia si basa su tre concetti:

- i problemi psicopatologici riflettono i precursori infantili;

- le prime esperienze di interazione con i care-giver sono fondamentali in quanto forniscono il modello secondo cui assimilare l'esperienza anche nella vita adulta;

- per la comprensione della persona, l'identificazione del suo livello evolutivo è fondamentale. (Mac Williams, 1994)

Rispetto alla diagnosi psichiatrica, questo tipo di approccio alla sofferenza è sicuramente più complesso, in quanto si situa al di fuori di un inquadramento nosografico e descrittivo, in quanto prende in considerazione la soggettività dell'individuo.

La principale difficoltà che si trova ad affrontare chi cerca di utilizzare la tecnica psicoanalitica per formulare una diagnosi è la non univocità dei concetti di questa disciplina. Infatti, è molto radicata negli psicoanalisti, o almeno in una parte di essi, la tendenza alla continua generazione di nuove ipotesi, piuttosto che il tentativo di verificare quelle già esistenti. La complessità e la parziale incompatibilità che presentano le varie teorie rendono difficile un confronto costruttivo.

 

 

Dott. Simone Bonfanti

 

 

Bibliografia

 

Bergeret J, ecc. (2001), Intervista con... Ricerca psicoanalitica, 2001, 1, pp.27-33.

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Jaspers K., Psicopatologia Generale, Il pensiero scientifico, Roma

Kernberg O., Sindromi marginali e narcisismo patologico, Boringhieri, Torino, 1978

Kraepelin E., Trattato di Psichiatria, Vallardi, Milano, 1907

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Migone P. (1985). Ancora sulla diagnosi e sul rapporto tra psichiatria e psicoanalisi. Psicot. Sc. Um., 1985, 2, pp. 76-103.

Migone P. (1995). La diagnosi descrittiva: i DSM dell'American Psychiatric Association. In Terapia psicoanalitica, Franco Angeli, Milano, pp. 198-212.

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